Thực hiện giám định BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

Thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT, BHXH cùng với ngành Y tế thực hiện thẩm định điều kiện ký kết hợp đồng giữa cơ quan BHXH với các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) BHYT tại địa phương được thực hiện kịp thời, chặt chẽ, đúng quy định, không làm gián đoạn, ách tắc việc tổ chức KCB của các cơ sở y tế, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. Hiện, BHXH đang ký hợp đồng với 229 cơ sở KCB (228 cơ sở công lập, 1 cơ sở tư nhân). Đến hết tháng 5 năm 2017, toàn tỉnh có 1.110.908 người tham gia BHYT, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 91,2% dân số. Căn cứ vào tình hình thực tế tại địa phương, hai đơn vị đã thống nhất việc phân bổ thẻ KCB BHYT ban đầu tại các cơ sở KCB, bảo đảm các đối tượng tham gia BHYT đều được đăng ký KCB ban đầu thuận lợi nơi cư trú hoặc công tác, phù hợp với khả năng chuyên môn, cơ sở vật, nguồn nhân lực của các cơ sở KCB. Trong công tác đấu thầu cung ứng và thanh toán thuốc vật tư y tế luôn có sự phối hợp chặt chẽ của các ngành liên quan, gồm Sở Y tế, Sở Kế hoạch và Đầu tư, Bảo hiểm xã hội tỉnh. Do vậy, công tác đấu thầu được tổ chức chặt chẽ, kịp thời, đúng tiến độ, đã tạo điều kiện cho các cơ sở KCB được cung ứng đầy đủ, đáp ứng nhu cầu điều trị với mức giá hợp lý, thống nhất trong toàn tỉnh, đảm bảo quyền lợi cho các đối tượng KCB BHYT. Đối với cơ sở KCB tuyến huyện trở lên, cơ quan BHXH bố trí từ 1 - 2 giám định viên thường trực phối hợp với cơ sở KCB để tuyên truyền, tư vấn, hướng dẫn và giám sát việc tổ chức thực hiện KCB BHYT, giải quyết kịp thời quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi đi KCB. Định kỳ hằng tuần, giám định viên thường trực tham dự giao ban cùng đơn vị KCB để tháo gỡ, giải quyết những vấn đề phát sinh trong quá trình thực hiện và triển khai các nội dung mới về công tác KCB BHYT. 5 tháng đầu năm 2017, đã giám định cho khoảng 331.230 lượt bệnh nhân với chi phí 262 tỷ đồng.

Trong quá trình phối hợp, hai ngành luôn có sự trao đổi để thống nhất trong giải quyết công việc, nhất là những vấn đề phát sinh, vướng mắc trong thanh toán và quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT. Năm qua, Sơn La là 1 trong 16 địa phương đầu tiên áp dụng thanh toán viện phí theo Thông tư liên tịch số 37 của liên Bộ Tài chính và Bộ Y tế giai đoạn 2 về quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, nên có tác động lớn đối với chi phí thanh toán BHYT. Trong tổng chi phí gia tăng 203 tỷ đồng so với năm 2015, thì chi phí gia tăng do áp dụng giá viện phí theo Thông tư 37 là 103,9 tỷ đồng (chiếm 17% chi phí KCB BHYT chung toàn tỉnh). Bên cạnh đó, là sự gia tăng cả số bệnh nhân và ngày điều trị bình quân; năm 2016, số bệnh nhân đi KCB gia tăng 11% và ngày điều trị bình quân/đợt điều trị tăng 1 ngày. Do vậy, đã vượt quỹ KCB BHYT 8,6 tỷ đồng. Sở Y tế và BHXH tỉnh đã chỉ đạo, hướng dẫn thực hiện kịp thời theo đúng quy định; tổ chức thẩm định và chấp nhận thanh toán chi phí do các nguyên nhân khách quan; số tiền còn lại vượt trần, vượt quỹ được xem xét, báo cáo xin ý kiến BHXH Việt Nam giải quyết.

Tuy nhiên, trong công tác phối hợp vẫn còn những tồn tại, hạn chế, như: Một số cơ sở KCB chưa cung cấp kịp thời hồ sơ, bệnh án phục vụ công tác giám định; nộp báo cáo thanh toán chi phí KCB BHYT về cơ quan BHXH chưa đúng quy định. Việc chỉ định các dịch vụ kỹ thuật tại một số cơ sở KCB chưa thật sự tiết kiệm, quá mức cần thiết. Các cơ sở y tế báo cáo giải trình không kịp thời nên công tác thẩm định, quyết toán chi phí vượt trần của cơ quan BHXH không đúng thời gian quy định, ảnh hưởng đến kinh phí hoạt động của các cơ sở KCB...

Căn cứ nhiệm vụ từng thời điểm, tình hình thực tiễn, thời gian tới, BHXH và Sở Y tế tăng cường công tác phối hợp thực hiện chính sách BHYT; thường xuyên trao đổi thông tin, bàn bạc để tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc phát sinh. Tập trung phối hợp quản lý quỹ KCB; tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra ngăn chặn trục lợi chế độ BHYT; cùng nỗ lực thực hiện mục tiêu bao phủ tiến tới BHYT toàn dân. Phối hợp với các cơ sở KCB trong việc thanh toán, quyết toán, đảm bảo kinh phí KCB và chăm sóc sức khỏe nhân dân.