Giám định khám chữa bệnh BHYT cho bệnh nhân tại Bệnh viện Y dược cổ truyền tỉnh.

Giữa Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh đã phối hợp nâng cao chất lượng tham mưu ban hành văn bản chỉ đạo của cấp trên đối với công tác BHYT tại địa phương, đảm bảo sự thống nhất, kịp thời và phù hợp với thực tiễn. Từ năm 2018, Thủ tướng Chính phủ thực hiện giao dự toán chi KCB hằng năm cho các địa phương, liên ngành đã tham mưu UBND tỉnh giao kinh phí đến từng cơ sở KCB, giúp các cơ sở chủ động điều hành sử dụng nguồn kinh phí cũng như nâng cao trách nhiệm đối với việc quản lý quỹ KCB BHYT. Phân bổ thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại các cơ sở KCB đủ khả năng chuyên môn, cơ sở vật chất, nguồn nhân lực... để các đối tượng tham gia BHYT đều được đăng ký KCB ban đầu thuận lợi nơi cư trú hoặc công tác.

Công tác đấu thầu thuốc tập trung được Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tham gia thực hiện đúng quy định, đáp ứng đủ thuốc điều trị cho công tác KCB nói chung và KCB BHYT nói riêng tại địa phương. Thống nhất hướng dẫn nghiệp vụ đối với các cơ sở y tế trong thực hiện các dịch vụ kỹ thuật, thuốc trong danh mục và điều trị hiệu quả nhất cho người bệnh. Thực hiện công tác phòng, chống dịch COVID-19, hai cơ quan đã linh hoạt hướng dẫn kê đơn cấp thuốc điều trị ngoại trú dài ngày trong thời gian giãn cách xã hội, hạn chế lây lan dịch bệnh. Bên cạnh đó, còn tăng cường phối hợp kiểm tra KCB BHYT tại các cơ sở y tế; quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT, nhằm sử dụng nguồn kinh phí hiệu quả, tiết kiệm. Trong đó, tập trung kiểm tra việc gia tăng đột biến các bệnh nhân cùng cư trú trên địa bàn (bản, xã) được tổ chức thành đoàn đến KCB tại một số bệnh viện.

Bảo hiểm xã hội tỉnh hiện ký kết hợp đồng KCB BHYT với  231 cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh. Cơ quan BHXH và các cơ sở phối hợp tốt trong công tác giám định. Tại các cơ sở KCB từ tuyến huyện trở lên, bố trí từ 1 - 2 giám định viên thường trực để tuyên truyền, tư vấn, hướng dẫn và giám sát việc tổ chức thực hiện khám chữa bệnh BHYT, giải quyết kịp thời quyền lợi cho người có thẻ BHYT và tháo gỡ, giải quyết những vấn đề phát sinh cho cơ sở trong quá trình thực hiện và triển khai các nội dung mới về công tác KCB BHYT. Cơ quan BHXH luôn đảm bảo việc cấp ứng và thanh quyết toán kinh phí KCB cho các cơ sở y tế đúng quy định.

Với sự phối hợp chặt chẽ giữa hai ngành, quyền lợi của người tham gia BHYT được giải quyết đầy đủ, kịp thời, chất lượng công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân ngày càng được nâng cao, người dân đồng thuận và tin tưởng vào chế độ chính sách an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước. Từ năm 2019 đến nay, đã thực hiện giám định cho hơn 1.681.000 lượt bệnh nhân với tổng chi phí sau giám định trên 120,6 tỷ đồng. Nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYT được sử dụng hợp lý, an toàn và hiệu quả. Hàng năm, số chi khám chữa bệnh BHYT đảm bảo trong nguồn dự toán của Thủ tướng Chính phủ giao.

Tuy nhiên, năm 2019, cục bộ có 14/25 cơ sở KCB vượt nguồn kinh phí được UBND tỉnh giao, với tổng số tiền vượt hơn 33,6 tỷ đồng. Nguyên nhân là một số cơ sở KCB chưa thật sự tiết kiệm, hợp lý trong việc chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật. Khi thực hiện thông tuyến tỉnh đối với điều trị nội trú, có tình trạng một số cơ sở KCB chuyên khoa tuyến tỉnh tổ chức vận động, thu dung người tham gia BHYT thuộc các đối tượng được quỹ KCB người nghèo hỗ trợ tiền ăn, tiền vận chuyển đến điều trị tại đơn vị, không qua sàng lọc từ tuyến dưới. Việc kiểm tra thủ tục KCB BHYT của người dân chưa được thực hiện đầy đủ, quan tâm đúng mức, căn cứ dữ liệu KCB, cơ quan BHXH đã phát hiện được nhiều trường hợp đối tượng mượn thẻ BHYT của người khác đi KCB nhưng không được phát hiện kịp thời tại cơ sở KCB.

Phát huy kết quả đạt được và khắc phục những tồn tại hạn chế, thời gian tới, hai ngành tiếp tục phối hợp chặt chẽ trong việc thực hiện chế độ chính sách BHYT. Nâng cao vai trò quản lý quỹ KCB BHYT của các bên liên quan: Ngành Y tế - cơ quan BHXH - đối tượng tham gia BHYT. Chấn chỉnh kịp thời những trường hợp thực hiện KCB không đúng quy định. Tăng cường phối hợp tổ chức kiểm tra liên ngành, nghiêm túc xử lý những trường hợp vi phạm, lạm dụng, trục lợi, đảm bảo nguồn quỹ KCB BHYT tại tỉnh sử dụng hiệu quả, an toàn.