Giám định khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Y dược cổ truyền.

Bảo hiểm xã hội tỉnh đã chủ trì, phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính và các cơ sở khám chữa bệnh tham mưu trình UBND tỉnh giao dự toán chi KCB BHYT năm 2019 cho các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn. Tham mưu với UBND tỉnh ban hành nhiều văn bản chỉ đạo về việc tăng cường quản lý, thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; về việc chấn chỉnh, tăng cường quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Thường xuyên phân tích dữ liệu chi KCB BHYT; tăng cường công tác giám định BHYT; tích cực kiểm tra khoa phòng điều trị nội trú tại các cơ sở khám chữa bệnh; tổ chức thẩm định chi phí vượt trần, vượt dự toán tại các cơ sở y tế; thực hiện chuyên đề giám định tập trung do BHXH Việt Nam thông báo cũng như chủ động xây dựng các chuyên đề giám định của tỉnh; thực hiện phương pháp giám định BHYT kết hợp giám định chủ động và giám định điện tử tại một số bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện.

Phối hợp với Sở Y tế tổ chức thực hiện công tác đấu thầu thuốc trên địa bàn tỉnh. Hằng quý, tổ chức giao ban nhằm đánh giá tình hình thực hiện công tác KCB BHYT; thường xuyên trao đổi những vướng mắc trong tổ chức thực hiện, thanh toán chi phí KCB BHYT và tổ chức các buổi làm việc đột xuất để thống nhất hướng giải quyết đối với các vướng mắc phát sinh, các tồn tại trong công tác KCB BHYT phát hiện qua công tác giám định; tổ chức kiểm tra liên ngành công tác KCB BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh, kịp thời thông tin với Sở Y tế về các tồn tại trong công tác KCB BHYT phát hiện qua công tác giám định, để Sở Y tế nắm bắt, kiểm tra, chấn chỉnh. Định kỳ có văn bản thông báo tình hình thực hiện dự toán hoặc tổ chức làm việc trực tiếp với các cơ sở y tế có chỉ số gia tăng chi phí KCB BHYT bất thường. Khi phát hiện có sự gia tăng bất thường tại cơ sở KCB BHYT, Bảo hiểm xã hội tỉnh tăng cường giám định viên tại cơ sở KCB, bố trí kiểm tra bệnh nhân tại khoa điều trị. Kiên quyết từ chối thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật thực hiện không đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế. Báo cáo BHXH Việt Nam, UBND tỉnh về hiện tượng bất thường, tham mưu UBND chỉ đạo Sở Y tế chủ trì phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức kiểm tra việc gia tăng chi phí KCB. Trong 9 tháng qua, các cơ sở khám chữa bệnh nội tỉnh đề nghị cơ quan BHXH thanh toán cho 871.679 lượt bệnh nhân, với chi phí gần 658,6 tỷ đồng. Trong quá trình giám định, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã từ chối thanh toán hơn 18,5 tỷ đồng.

Với các giải pháp tăng cường quản lý, cân đối nguồn quỹ KCB BHYT, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã quản lý chặt chẽ việc gia tăng chi phí KCB BHYT, ngăn chặn tình trạng trục lợi quỹ KCB BHYT. Để đảm bảo cân đối nguồn quỹ KCB BHYT, cùng với sự nỗ lực của ngành Bảo hiểm xã hội, các cơ sở khám chữa bệnh cần nâng cao nhận thức và trách nhiệm trong việc quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT; thực hiện các dịch vụ kỹ thuật đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế. Người tham gia BHYT chỉ đi KCB BHYT khi ốm đau bệnh tật, nâng cao ý thức vì cộng đồng, để nguồn quỹ phát huy hiệu quả, đảm bảo sự công bằng, quyền lợi cho những người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT, góp phần thực hiện tốt công tác an sinh xã hội tại địa phương.