Theo phản ánh của nhiều bệnh viện và người dân, thời gian qua, danh mục thuốc bảo hiểm y tế chậm được cập nhật dẫn đến những bất cập trong công tác khám, chữa bệnh và ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Thạc sĩ Đồng Duy Trường, Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế) cho biết: Sau gần 2 năm thực hiện, Thông tư số 20/2022/TT-BYT của Bộ Y tế đã bộc lộ nhiều bất cập về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Trong danh mục thuốc bảo hiểm y tế có 1.037 hoạt chất thuốc. Trong đó, các bệnh viện hạng đặc biệt và hạng một được sử dụng toàn bộ 1.037 hoạt chất đó, nhưng các bệnh viện hạng hai chỉ được sử dụng 991 hoạt chất; bệnh viện hạng 3 và 4 chỉ được sử dụng 756 hoạt chất và xuống đến trạm y tế xã chỉ được sử dụng 356 hoạt chất trong danh mục.

Điều này cho thấy có sự chênh lệch rất lớn giữa các hạng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Từ sự chênh lệch lớn này, tuyến y tế cơ sở chỉ được sử dụng số lượng hoạt chất rất ít, vô hình trung đã dẫn đến tình trạng người dân lựa chọn các cơ sở khám, chữa bệnh có hạng cao hơn để khám, chữa bệnh và các cơ sở y tế cơ sở lại càng khó thu hút người bệnh.

Để có cơ sở pháp lý rõ ràng, công khai, minh bạch trong xây dựng, cập nhật danh mục thuốc bảo hiểm y tế, ngày 16/11 vừa qua, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 37/2024/TT-BYT quy định nguyên tắc, tiêu chí xây dựng, cập nhật, ghi thông tin, cấu trúc danh mục và hướng dẫn thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Theo Thứ trưởng Y tế Trần Văn Thuấn: Thông tư này sẽ có hiệu lực thi hành từ ngày 1/1/2025, quy định nguyên tắc, tiêu chí xây dựng, cập nhật danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Một trong những nội dung mới đó là bỏ quy định phân hạng bệnh viện sử dụng thuốc. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng toàn bộ các thuốc trong danh mục, phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, không phân biệt hạng bệnh viện hay cấp chuyên môn kỹ thuật (trừ những trường hợp có ghi chú quy định, điều kiện về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cấp chuyên môn kỹ thuật hoặc yêu cầu chuyên môn về sử dụng thuốc).

Quy định này sẽ khuyến khích cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phát triển chuyên môn, kỹ thuật; thu hút nhân lực và khuyến khích phát triển năng lực của cán bộ y tế. Mặt khác, tạo điều kiện phát triển cho y tế cơ sở nhằm bảo đảm tính công bằng trong tiếp cận và chi trả bảo hiểm y tế đối với thuốc; góp phần hạn chế tình trạng người bệnh lựa chọn đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên môn kỹ thuật cao, giảm tình trạng quá tải tại một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên.

Thông tư số 37/2024/TT-BYT cũng bổ sung các quy định mới và sửa đổi một số quy định về hướng dẫn thanh toán thuốc để bảo đảm phù hợp với Luật Khám bệnh, chữa bệnh (có hiệu lực từ ngày 1/1/2025) và tăng cường tiếp cận thuốc, linh hoạt trong hướng dẫn thanh toán cho người bệnh, tạo điều kiện cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được chi trả những chi phí thuốc mà trước kia chưa được thanh toán do chưa có hướng dẫn cụ thể. Từ đó, góp phần bảo đảm quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời tạo cơ chế tài chính thúc đẩy sự phát triển của các cơ sở khám, chữa bệnh các tuyến.

Danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả được ban hành riêng để bảo đảm việc cập nhật được thường xuyên. Tuy nhiên, thời gian qua danh mục này chậm cập nhật, dẫn đến chưa đáp ứng được nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân tham gia bảo hiểm y tế. Bên cạnh đó, nhiều thuốc mới, hiệu quả điều trị cao, nhưng chưa được đưa vào danh mục bảo hiểm y tế, cho nên khi được kê đơn người bệnh phải tự chi trả. Điều này đã làm tăng tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người dân.

Do đó, Bộ Y tế khẳng định, nguyên tắc khi xây dựng cập nhật danh mục thuốc là phải bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; góp phần từng bước giảm tỷ lệ chi trả trực tiếp của người tham gia bảo hiểm y tế. Bên cạnh đó, tùy theo khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế trong từng giai đoạn mà có thể điều chỉnh thu hẹp hoặc mở rộng danh mục, tăng hoặc giảm tỷ lệ thanh toán… Thời gian qua, Vụ Bảo hiểm y tế nhận được hồ sơ 75 thuốc có đề xuất bổ sung mới với 25 nhóm tác dụng. Trong đó, nhiều nhất là thuốc điều trị ung thư, điều trị đích có chi phí lớn chiếm đến gần 1/3.